Teamsponsorformulier

 

Salt magazine


Jacinta Smit
Inez van der Linden
Angelique van Schalkwijk
Natasha Bloemhard (c)
Klaas Brolman
Rosanne Vriend

   
   
 
Ik sponsor graag met een bijdrage van:
per Kilometer
per Kilometer
per Kilometer
per Kilometer
 
 


Let op: het totale sponsorbedrag bedraagt: € 0,00
 
Rekeningnummer *    
Rekeninghouder *    
  *    
 
 
Voorletters *       Voornaam *  
Tussenvoegsel       Achternaam *  
Straat *    
Huisnummer *    
Postcode *    
Woonplaats *    
Land *  
    Geslacht *
 
Geboorte datum  
Open the calendar popup.
 
Telefoon *    
Email *    
-of-      
       
Boodschap
(max. 300 tekens)